Ilość egzemplarzy:

Numer ewidencyjny:

Urząd gminy:

Nazwa firmy:

Adres:

Kraj:

Miejscowosc:

Ulica:

Województwo:

Powiat:

Uzasadnienie wniosku:

Forma płatnosci i przesyłki:

Polecony (przedpłata na podstawie faktury proforma), koszt 5 zł.

Polecony za pobraniem, koszt 10 zł.

Przesyłka kurierska (przedpłata na podstawie faktury proforma), koszt 25 zł.

Przesyłka kurierska za pobraniem, koszt 35 zł.

Osoba Kontaktowa:

Imię i nazwisko:

Telefon:

e-mail:

Dane do faktury:

Nazwa:

Adres:

NIP:

Adres wysyłki (jeśli inny niż ww.):

Adres:

Uwagi (nieobowiązkowe)

Niniejszym Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z regulaminem

W celu umożliwienia nam lepszej komunikacji z Państwem, uprzejmie prosimy o odpowiedź na pytanie: skąd uzyskali Państwo informację o naszej firmie?:

z wyszukiwarki internetowej

z biura rachunkowego

od znajomego

z e-maila

Z reklamy w internecie:

inne

Opłaty:

Opłata skarbowa:

Cena usługi:

Koszt przesyłki:

Całkowity koszt netto: